קרע של הרצועה הצולבת בברך היא אחת הפציעות המוכרות ביותר, בעיקר בגלל התאטרליות שיש במנגנון הפציעה והשיקום הארוך שידרש בהמשך. הקרע לרוב יתרחש בעת פעילות ספורט בסיבוב הגוף על הרגל שמקובעת לרצפה. מעבר לכאב החד, לעיתים קרובות הנפצע ישמע רעש מהברך – קליק או רעש של קריעה. נפיחות משמעותית של הברך תופיע תוך מספר שעות . הרצועה עוזרת ביצוב הברך, קרע שלה עלול להוביל לחסר יציבות ותחושה שהברך בורחת גם בפעילות יום יומית. במקרים כאלה צריך לשקול בחיוב ניתוח לשחזור של הצולבת.
אנטומיה ותפקוד
בברך שתי רצועות צולבות, קדמית ואחורית ובלועזית Anterior Cruciate Ligament ו- Posterior Cruciate Ligament, בראשי תיבות מסמנים אותן בתור ACL ו- PCL. הרצועות הצולבות הן מבנים תוך מפרקיים ומחברות בין עצם השוק (הטיביה) לעצם הירך (הפמור) ותפקידן לשמור על יציבות הברך – תנועה קדמית ואחורית ותנועות סיבוביות. הרצועות שוכבות בהצלבה זו לזו ולכן נקראות רצועות צולבות. מעבר ליציבות המכאנית שהרצועות נותנות, בתוך הרצועות הצולבות ישנם חיישנים שמעבירים למח מידע בנוגע למתח שעובר על הרצועות ובתגובה המח מפעיל את השרירים לייצוב הברך.
מנגנון פציעה
קרע ברצועות הצולבות מלווה במנגנון חבלה ברור. במקרה של קרע בצולבת הקדמית, הרבה מהמטופלים מספרים על סיבוב הגוף מעל הברך כאשר כף הרגל מקובעת, לעיתים קרובות המטופלים מספרים על רעש של קריעה או קנאק מהברך בזמן הפציעה ולאחר מכן התנפחות של הברך
(לדוגמא, דריק רוז קורע את הצולבת במשחק בשנת 2012) . את הצולבת האחורית ניתן לקרוע על ידי יישור יתר של הרגל – למשל כניסה של שחקן כדורגל מלפנים בברך של שחקן אחר. בזמן הפציעה מתרחשת בברך תת פריקה של העצמות זו על זו דבר המוביל גם לפגיעת מעיכה של העצמות המפרקיות
סימפטומים
ביממה הראשונה לאחר הפציעה הברך צפויה להתנפח, דבר הנפוץ יותר בקרב מטופלים צעירים, הנפיחות הזו נובעת עקב פגיעה בכלי דם יחסית גדולים שנמצאים בתוך הרצועה הצולבת שמדממים לתוך חלל הברך. בימים הראשונים לאחר הפציעה מומלץ לשים קומפרסים קרים על הברך ולקחת משככי כאבים. עקב הנפיחות יהיה גם קושי רב בכיפוף הברך שמלווה בכאבים מקור נוסף לכאבים היא הפגיעה בעצמות שמתרחשת בזמן תת הפריקה של הברך. השלב הראשוני של הכאבים, ההגבלה בכיפוף של הברך והנפיחות לרוב חולף תוך מספר שבועות מהפציעה. טווח התנועה חוזר לנורמלי לרוב עד כשישה שבועות מהניתוח, בשלב זה ניתן לשים לב שהשריר הארבע ראשי ברגל הפצועה קטן באופן משמעותי מהרגל הבריאה, זהו שלב כמעט בלתי נמנע.
לאחר ירידת הנפיחות והכאבים, השארות של תחושה של חסר יציבות בברך בעיקר בתנועות סיבוביות כמו בזמן משחק כדורסל או כדורגל, ואפילו בפעילות יום יום למשל בעת כניסה לרכב מראה על אי ספיקה של הרצועה ועל חוסר תפקוד של הצולבת הקרועה.
אבחנה
בדיקת רופא אורטופד היא השלב הראשון באבחון קרע ברצועה הצולבת. בדיקה יסודית של הברך בידיים של רופא מיומן כגון, ביצוע מבחן מגירה קדמי ומבחן לחמן לצולבת הקדמית ומבחן מגירה אחורי לצולבת האחורית, יכול לתת אינדיקציה טובה לנוכחות קרע רצועה צולבת בברך. בנוסף בבדיקה הפיזיקלית ניתן להתרשם מנוכחות של נוזלים בברך.
במרכז תמונת הMRI רצועה צולבת קדמית תקינהצילום רנטגן, לרוב לא יראה סימנים לקרע צולבת, עם זאת לעיתים אפשר לראות שבר קטן שמלווה קרעים בצולבת הקדמית. הדמיה מגנטית (MRI) של הברך היא בדיקת הבחירה על מנת לאבחן קרע באחת הצולבות. בבדיקה ניתן לראות בצקת בלשד העצמות שאופיינית לאחר החבלה, בנוסף הרצועה הקרועה מודגמת באופן ברור בMRI כך שניתן לראות את הקרע בצולבת בקלות יחסית. פציעות נוספות בברך שמלוות את הקרע בצולבת למשל פגיעות סחוס או קרעים במניסקוסים יכולים להיות מודגמים גם כן.
טיפול שמרני
בשלב הראשוני קומפרסים קרים לברך, חבישה אלסטית, משככי כאבים ומנוחה עוזרים מאוד לכאבים. לפיזיותרפיה יש מקום של כבוד בקרע של הצולבות, לפני ניתוח ולאחריו. השגת טווח תנועה מלא, עזרה בשיקום השריר הארבע ראשי והורדת נפיחויות הם חלק מהטיפול הראשוני שניתן לקבל בפיזיותרפיה. בהמשך לאחר סיום השלב החריף, חיזוק שרירים ולימוד הברך את המיקום שלה במרחב יכול להביא את הברך למצב שהיא יציבה גם ללא ביצוע ניתוח לשחזור הצולבת.
אינדיקציות לטיפול ניתוחי
טיפול ניתוחי בצולבת קרועה תלוי במספר רב של גורמים:
- גיל המטופל – ככל שהמטופל צעיר יותר כך הרווח מניתוח לשחזור הצולבת גבוה יותר. בעיקר מניעת פציעות חוזרות בברך עקב חסר היציבות שלה.
- האם הברך יציבה – בריחות חוזרות של הברך גם באנשים בוגרים יותר מהווים אינדיקציה לניתוח – לברך לא יציבה יגרם נזק כגון פגיעה במניסקוסים או פגיעה בסחוס בכל פעם שיש אירוע חסר יציבות שלה.
- פציעות רצועתיות נוספות בברך – במקרים של פגיעה רב-רצועתית הצורך ברצועות שישמרו על הברך חשוב יותר.
במרכז התמונה הרצועה הצולבת הקדמית קרועה בחלקה העליוןתזמון הניתוח
ניתוח לשחזור הצולבת הקדמית לרוב מבוצע כשישה שבועות לאחר הפציעה, לאחר שהנפיחות יורדת וטווח התנועה חוזר להיות כמעט מלא. במקרים של ספורטאים מקצוענים, יש מנתחים המעדיפים לבצע ניתוח קרוב לזמן הפציעה על מנת להחזיר השחקן לכשירות בהקדם האפשרי.
טיפול ניתוחי – שחזור רצועה צולבת
הטיפול המבוצע בקרע של רצועה צולבת הוא שחזור של הרצועה ולעיתים רחוקות מאוד תיקון שלה. שחזור של הרצועה הצולבת מבוצע בעזרת שתל גיד שיכול להיות ממקור עצמי של המנותח או מתורם. שתל הגיד העצמי לרוב נלקח מגיד ההמסטרינגס שנמצא בחלק האחורי של הברך או מהחלק האמצעי של גיד הפיקה. יש יתרונות וחסרונות לכל אחת מהשיטות וכדאי לדון על כך עם הרופא המנתח.
שיקום מהניתוח
השיקום מהניתוח תלוי מאוד בשיטה בה בוצע השחזור של הצולבת ומשתנה בין מנתחים שונים ובין מנותחים שונים לפי מהירות ההתקדמות. חשוב לזכור שהשיקום הפיזיותרפי מהניתוח הוא חלק מהותי לאחר ביצוע ניתוח לשחזור צולבת.
באופן כללי ניתן לומר ששימוש בשתל גיד עצמי מקשה את התקופה הראשונה לאחר הניתוח אך מאיץ את החזרה לספורט, ולעומת זאת שימוש בשתל גיד מתורם עוזר בתקופה הראשונה לאחר הניתוח ברמת הכאבים אך מאט את החזרה לספורט.
Elior Avrani
Muhammad Saada
יפה מאוד..
הכתבה גרמה לי להרגיש באותם כאבים שהרגשתי עקב הפציעה. הדוגמא של העליה לרכב, זה בדיווווק כך..
היום אני סובל מכאבים בירך, האם זה קשור לפגיעה בברך??
(מקווה להתייחסות)
ישנן מספר סיבות לכך שיכול להיות לך כאב בברך:
1. ישנם מחקרים שמראים שלאנשים שקרעו את הרצועה הצולבת הקדמית יש אחוז גבוה של מבנה תפס בירך (אימפינג'מנט) שמוביל לכך שתהיה תנועתיות יתר דרך הברך ובסופו של דבר לקרע של הצולבת.
2. גם ללא מבנה תפס, פגיעה בברך מובילה לשינוי בצורת ההליכה ונשיאת המשקל, באופן כזה יכולה להתפתח פגיעה במפרק סמוך או בגב.
3. יכולים להיות כאבים במפרק הירך גם ללא קשר לברך.
תודההה רבה
נסיעה טובה, תהנה
עברתי כמה ניתוחי אורתוסקופיה כולל תפירה ואחרי זה כריתה.. מה יכולה להיות הסיבה שהברך ננעלת לעיתים מעצמה וכאשר אני מוריד אותה לרצפה היא משתחררת באיזשהו קנאק כזה. אני ישמח להתייחסות
היה לי פעם קנאק כשהייתי מוריד את הרגל ממקום ישיבה גבוה לכיוון הרצפה
לא עברתי שום ניתוח בברך הזאת
אבל יש לה בה משהו שנקרא אוסגוד שלאטר וסבלתי בעבר מכאבים
התחלתי לרכב באופניים
הכאבים, הרופאים והקנאקים נעלמו לחלוטין תוך פחות מחודש
הקנאק היה ביישור הברך
היי
האם ניתוח של שחזור רצועה צולבת עם שתל גיד עצמי מתאים לכל סוגי המטופלים?
כלומר, האם העובדה שאני שוקל 130 קילו משפיעה על בחירת השתל? גודלו? האם יש בכלל גודל לשתל או שכל השתלים מתאימים לכל משקל?
אודה לתשובה.
הי גיא,
בחירת השתל מתבצעת על פי יציבות הברך והעומס הצפוי. כאשר ישנו חשש לחסר יציבות משמעותי ישנה אפשרות להשתמש בשתל גיד עצמי מגיד הפיקה (שנחשב לחזק יותר מגיד ההמסטרינגס), ולעיתים אף מוסיפים פרוצדורה נוספת לשיפור היציבות והחוזק של השתל.
שלום ד"ר בוצר,
אשמח להבהרה בנוגע להגדרהת אי יציבות בברך.
האם תנועה קדימה של הטיביה (לרוב תוך רוטציה מדיאלית) אשר *לא מלווה באף כאב*, נכנסת לקטגוריה של תחושת אי יציבות כאינדיקציה לניתוח?
אציין רק שאין כמעט פעילות שמגבילה אותי. אני אפילו מסוגל לעמוד על רגל אחת (הפגועה) על בוסו בהצלחה רבה. הקרע מתאפיין רק בחופש במפרק – לחמן ומגירה חיוביים ואני יכול להזיז את הטיביה בעצמי, וזה קורה בזוויות מסויימות באופן ספונטני (לרוב בנהיגה. שוב – לא מלווה בכאבים)
מאור שלום,
לפי מה שאתה מספר יש חסר יציבות משמעותי של הברך, בכל פעם שאתה מרגיש "בריחה" של הברך זה בעצם אומר שיש תת פריקה. קודם כל תמשיך עם הפיזיותרפיה על מנת לנסות להביא את השרירים למצב שהם מיצבים את הברך. עם זאת, בכל פעם שהברך בורחת, יש אירוע של תת פריקה שיכול לגרום לנזק נוסף בברך, למשל קרע מניסקוס או פגיעה בסחוס.
אם תגיע למצב שאתה לא מסתדר עם הברך, יהיה צורך לבצע שחזור בניתוח של הרצועה הצולבת הקדמית.
שלום לך ד"ר,
לפני כשנה קרעתי את הרצועה הקידמית בברך (ACL) אך ללא קריסות של הברך.
חוות דעת של האורטופד הוא לא לבצע ניתוח כל עוד אין קריסות של הברך.
מה לדעתך צריך לעשות?
באופן כללי זה נכון, כל עוד הברך יציבה ולא בורחת אין צורך בביצוע שחזור של הצולבת.
עם זאת, אם הכוונה לחזור לפעילות ספורטיבית עם תנועות סיבוביות – למשל כדורגל או כדורסל, אז ההמלצה היא לבצע את הניתוח
עברתי ניתוח לשחזור רצועה צולבת ותפירת מיניסקוס. אני חודשיים אחרי ועדיין לא מיישר יישור מלא, הברך נפוחה. מה אפשר לעשות?
זה לא מצב נורמלי אחרי הניתוח. הרגל אמורה להתישר באופן מלא בשלב הזה אחרי ניתוח לשחזור הצולבת.
אתה צריך לחזור לרופא המנתח ולהתיעץ איתו
שלום דוקטור,
בני בן 16.5 גובה 176 קרע רצועה צולבת קדמית במשחק כדורסל, ללא נזקים אחרים כמו מיניסקוס. וכד’ רופאים ממליצים ניתוח. לפי צילום כף היד לא יגדל יותר משמעותית, לפי קלקולטורים שונים הלוקחים בחשבון פרמטרים שונים הוא עשוי לצמוח עד כ 10 ס”מ נוספים. (גם אני צמחתי בבת אחת בגילו), אחותו בת 22 בגובה 178.
הוא מבצע פעילות ספורטיבית ופיסיוטרפיה לחיזוק לקראת ניתוח.
אף שקבענו תור לניתוח, אנו עדיין מתלבטים באם לנתח, שמא הניתוח יגרום להפרשי גובה מילימטריים ברגליים. עד כמה זה מפריע? צליעה?
מה המלצתך?
שלום רב,
אם יש לבנך תחושה של חסר יציבות של הברך, או אם הוא מעוניין לשחק כדורסל יש צורך בשחזור של הצולבת.
הסיכוי לפגיעה בגדילה של העצמות בשימוש בשתל גיד מרקמה רכה (גיד המסטרינג או גיד קוואד) נמוך מאוד. לעומת זאת הסיכוי לפציעה נוספת ונזק לברך גדול.
דבר נוסף, אפשר לראות בצילומי הברכיים האם לוחיות הצמיחה פתוחות והאם יש עוד פוטנציאל צמיחה של העצמות סביב הברך. אם לוחיות הצמיחה סביב הברך סגורות אין סיבה לדיון הזה כלל.