חידושים בארתרוסקופיה של הירך – סיכום שנת 2015

2

מטופלים רבים שואלים אותי מה השתנה באתרוסקופיה של הירך בתקופה האחרונה. כידוע, ארתרוסקופיה של מפרק הירך הוא ניתוח חדש באופן יחסי. הניתוחים המודרניים כמו שאנחנו מכירים אותם התחילו לתפוס תאוצה החל מתחילת שנות האלפיים בהובלת תומס בירד ומרק פיליפון בארצות הברית. בחמש עשרה השנים שעברו מאז תחילת הדרך התרחשו תמורות רבות בתחום החל משינויים בהבנת הביומכאניקה של המפרק, שינוים בטכניקה הניתוחית שלווו בשינוים בציוד הניתוחי בו אנחנו משתמשים. בשנים הראשונות עצם הכניסה למפרק מבלי לגרום לנזק הייתה נחשבת להצלחה ובמקרים עם קרע בלברום – הטריה של הלברום הייתה הפרוצדורה היחידה.  בהמשך ככל שעלתה רמת ההבנה של המפרק התחלנו לבצע פעולות לשמירה ושחזור של האנטומיה הנורמלית של הירך – תפירה של לברום אצטבולרי קרוע– בתחילה בשיטה פשוטה ובהמשך בתפרים מיוחדים דרך הבסיס שלו על מנת לשמור על האיטום של המפרק. במקביל, מספר הפתולוגיות הידועות במפרק הירך עלה גם כן, אם בתחילת הדרך היה תפס פמורו אצטבולרי (FAI) וקרעים בלברום, אז היום אנחנו מדברים על אי יציבות של מפרק הירך, אימפינג’מנט של עצמות אחרות באזור מפרק הירך (למשל, AIIS בקדמת המפרק או תפס איסכיו-פמוראלי בחלק האחורי של המפרק), קרעים של גיד הגלוטאוס מדיוס, קרעים של גידי ההמסטרינג הפרוקסימאלי, לחץ על העצב הסכיאטי מהגיד של הפיריפורמיס ועוד…

הביקור האחרון שלי בשיקאגו, אצל בן דומב, באוקטובר השנה, היה מעבר לפגישת מחזור, הביקור הזה הבהיר לי כמה תחום ארתרוסקופיות הירך דינאמי וממשיך להתפתח. למרות שהתחלתי עם ארתרוסקופיות ירך כבר בשנת 2009, ואני דואג להיות מעודכן עם המאמרים האחרונים, חזרתי עם הבנות חדשות בנוגע למפרק הירך ומספר רב של טריקים ושטיקים לחדר הניתוח.

אז מה חדש בארתרוסקופיה של הירך:

קראו גם על
האם זריקות PRP הן טיפול יעיל לאוסטאוארטריטיס של הברך?

יותר פורטלים – כן זה עדיין ארתרוסקופיה, אבל היום במרבית המקרים אני משתמש בשלושה חתכים בעור ולא רק שניים. החתכים במיקום שונה כך שבתחילת הניתוח הפתיחה של המעטפת של המפרק קלה יותר ועם זאת מתאפשרת סגירה טובה יותר שלה בסיום הניתוח. בנוסף, בעקבות הפורטל השלישי, הזווית בה אני מגיע למפרק חדה יותר כך שהקדיחה בזמן הכנסת עוגנים קלה יותר והסיכוי לפגיעה בסחוס המפרקי קטן יותר .

תפירה של הלברום ללא מתח– אחד הדברים אותו אנחנו מנסים להשיג הוא אטימה טובה של המפרק. בשנים בהם הייתי בארצות הברית נהוג היה לחשוב שעל מנת לשחזר את האטימה של המפרק יש צורך בתפירה דרך הבסיס של הלברום. באופן פרדוקסלי, בן דומב, שפירסם את השיטה לתפירה דרך בסיס הלברום, משתמש כיום במרבית המקרים בדרך הפשוטה יותר של העברת החוטים סביב הלברום. החידוש הוא שהמתח שהוא שם על החוטים נמוך יותר כך שהלברום נשאר במקומו ומאפשר אטימה מלאה של המפרק.

עוגנים חדשים – עוגנים הם כמו ברגים קטנים עם חוטים שמוכנסים לעצם ומאפשרים לבצע תיקון של הלברום חזרה למקומו.  לאחרונה התחלנו להשתמש במספר עוגנים חדשים – עוגן שכולו חוטים, ועוגן ללא קשרים שנסגר בדומה לאזיקון פלסטיק במתיחה חד כיוונית. העוגן שכולו חוטים מאפשר קדיחה קטנה יותר וכך הסיכוי לפגיעה במפרק נמוך יותר. לעומתו העוגן עם החוט שנסגר על עצמו, מאפשר מהלך ניתוח קל יותר מצד אחד ומצד שני יכולת מופלאה לשלוט על המתח שמוחל על הלברום הקרוע כך שהחוט בעצם מחזיק את הלברום במקומו בדומה לחגורת בטיחות עד ההחלמה שלו.

שמירה על אזור המעבר בין הלברום לסחוס – השיטה הזו הפכה להיות יותר ויותר מקובלת בשנים האחרונות וכבר ראיתי מספר מאמרים בנושא. בגדול, יש שני סוגים של קרעי לברום – קרע בתוך הלברום וקרע שגורם להפרדה בין הלברום לבין הסחוס. בשיטה החדשה משתדלים שלא לנתק את הלברום מהסחוס המפרקי, ואם צריך לבצע תיקון של עצם עודפת בשולי האצטבלום (תיקון של פינסר) לבצע זאת מהצד החוץ מפרקי בלבד. הטכניקה הזו מאפשרת לשמר משטח מפרקי גדול יותר ופיזור כוחות טוב יותר. בנוסף, אזור המעבר בין הלברום לסחוס חשוב מאוד לאטימה של המפרק. חיזוק האזור בלבד ללא ניתוק של הלברום יכול לעזור להחלמה מהירה יותר.

קראו גם על
פגיעה סחוסית בירך עקב תפס קאם

דגש חזק על עיצוב עגול של ראש הפמור – כמו שאנחנו יודעים יש שני סוגם של תפס פמורו-אצטבולרי – פינסר שמצביע על בליטה בשולי האצטבלום ומבנה מסוג קאם שמדבר על בליטה באזור המעבר בין הראש של הפמור לצוואר שלו. כאשר רוצים לטפל בלחץ בין עצמות (תפס) אנחנו מבצעים פעולה של שיוף של העצמות, למעשה ניתן לבצע שיוף בכל אחד מהצדדים – בצד אחד או בשניהם. מהניסיון המצטבר נראה שיש הגיון דווקא לשים דגש על תיקון המבנה של ראש וצוואר הפמור לעומת טיפול בצד האצטבולרי. למרות שהעיצוב הניתוחי של ראש הפמור לצורה עגולה היא פעולה ניתוחית מורכבת למנתח, כיום מומלץ לבצע אותה גם אם אין מבנה קאם בולט מאוד. הפרוצדורה לא גורמת ליותר כאבים לאחר הניתוח, אבל לעומת זאת מועילה מאוד לשיפור ניכר של טווח התנועה של הירך.

סגירה של מעטפת המפרק –  מעטפת מפרק הירך, הקרויה קפסולה או קופסית, בנויה מרצועות חזקות ומגיעה עד לעובי של כסנטימטר, המעטפת, כאמור,  מכילה בתוכה רצועות וחשובה ליציבות המפרק. מרבית המנתחים בעולם פותחים את המעטפת בתחילת הניתוח על מנת להקל את מהלך הניתוח, אך לא כולם סוגרים אותה באופן רוטיני. במרבית המקרים ניתן לסיים את הניתוח ללא סגירה של הקופסית וללא השפעה על השיקום, אך בחלק מהמקרים חוסר סגירה של הקפסולה יכול להוביל לקושי בשיקום ולכאבים מתמשכים. כיום מקובל לבצע סגירה של הקופסית באופן כמעט רוטיני, פרט למקרים בהם נראה שיש קשיחות יתר של הקופסית ואז מומלץ להשאירה פתוחה.

לסיכום – ארתרוסקופיה של מפרק הירך זה הניתוח הארתרוסקופי המורכב ביותר והחדש ביותר. טרם הגענו להצלחה מלאה בכל המקרים, אך כתחום מתפתח ופורץ גבולות, אני צופה שבמקביל להתפתחות הטכניקה האינדיקציות לניתוח ילכו ויתרחבו.

השארת הודעה
קראו גם על
קרע של גיד הגלוטאוס מדיוס ואיך מבדילים בינו לבין טרוכנטריק בורסיטיס

השארת הודעה

Sending
Share.

About Author

ד

ד"ר איתמר בוצר הוא אורטופד בכיר בבית החולים רמב"ם, בוגר התמחות באורטופדיה בתל השומר ותת התמחות של כארבע שנים בארצות הברית באורטופדיית ספורט. ד"ר בוצר מטפל בפציעות של מפרק הירך הברך והכתף ומתמחה בטיפול בניתוחים ארתרוסקופיים. אמנם ניתוח הוא תמיד האופציה האחרונה, אבל אם כבר צריך לשקול ניתוח, האופציה הארתרוסקופית בעלת יתרונות רבים.

2 תגובות

השאר תגובה

צור קשר

שליחת הודעה למרפאה

השארת הודעה
Sending